HMO와 PPO의 차이점

주요 차이점 : HMO는 피보험자의 의학적 필요를 돌볼 1 차 진료 의사를 선출하는 것을 포함하는 엄격한 계획을 가지고 있습니다. PPO는 환자가 네트워크에없는 의사를 할인 된 가격으로 방문 할 수있게하는보다 유연한 계획을 가지고 있습니다.

의료 비용이 지붕을 통과하는 국가에서는 많은 사람들이 의료 보험을 선택하는 것이 가장 좋습니다. 이 의료 보험은 사람들이 병 중에 의사를상의 할 수있게하며 높은 의료비 청구서를 전액 지불하지 않아도됩니다. 이들 국가에서 의료비가 많이 들기 때문에 많은 고용주가 직원들에게 의료 보험을 제공해야합니다. 사용할 수있는 보험에는 여러 가지 유형이 있으며 각 보험은 다른 보험보다 복잡합니다. 건강 관리 기관 (HMO)과 선호 기관 (PPO)은 미국 메디 케어 (Medicare)에서 이용할 수있는 두 가지 인기있는 계획입니다.

건강 유지 기관 (HMO)은 미국의 보험 회사에서 제공하는 건강 보험 제도입니다. HMO 계획은 계획에 따라 환자가 환자의 전체 의료를 매핑하고 차트로 작성하는 일차 진료 의사 (PCP)를 선출해야하는 견고한 구조를 가지고 있습니다. 환자가 전문의를 만나기를 원하면 PCP의 추천을 받아야합니다. HMO는 환자가 조직의 네트워크에 속해 있으며 계약을 맺은 의료 제공자의 선택 목록에서만 선택할 수 있으므로 의료에 있어서는 더욱 제한적이라고 간주됩니다.

HMO는 매우 저렴하며 매월 공동 지불이 필요하며 연간 공제액이나 청구 양식이 없습니다. 그러나 환자가 특정 의사 또는 전문가의 진료를 원할 경우 보험 회사는 어떠한 혜택도 제공하지 않습니다. 환자는 제공된 의사 또는 서비스의 전액을 지불 할 책임이 있습니다. HMO에서 계약을 맺은 의사는 연례 선불 기준으로 지불되며 환자가 치료를하든 안하든 그 돈을받을 수 있습니다. 이 때문에 HMO 플랜에 계약 된 의사들은 환자에게 적절한 의료 서비스를 제공하지 않는다는 이유로 비판을 받았습니다.

Preferred Provider Organization (PPO)는 미국의 보험 회사가 제공하는 HMO의 대안 인 건강 보험 제도입니다. PPO 플랜은 계획하에있는 환자가 네트워크 아래에있는 원하는 모든 의사를 참조 할 수있는보다 유연한 구조를 가지고 있습니다. 환자는 의사와 전문가를 선택하고 방문 할 수 있으며 의사가 행복하지 않은 경우 의사를 변경할 수 있습니다. PPO 계획에 따라 환자는 네트워크의 일부가 아닌 의사를 방문 할 수 있으며 방문의 일부만을 지불하면됩니다. 나머지는 조직에서 담당합니다.

PPO는 약간 비싸지 만 의료 종사자를 선택하는 데있어 더 많은 유연성을 제공합니다. 사람이 조직의 네트워크에 속해 있지 않은 의사를 방문하기로 선택한 경우, 처음에는 전체 금액을 지불해야하지만 나중에 보험금 청구 양식을 작성하고 보험 회사에서 청구서에 대한 환급 비율을 요청할 수 있습니다 . PPO 계획에 따라 계약을 맺은 의사에게는 방문 당 지불 방식으로 돈을 제공합니다. 즉, 환자가 여러 번 방문하면 의사가 돈을 청구 할 수 있습니다. 이 계획은 많은 의사들에게 환자들에게 불필요한 검사를 요청하여 더 많은 돈을 요구하는 비판을 받았다.

HMO와 PPO 계획에는 상당한 차이가 있습니다. HMO는 환자를 네트워크에있는 의사에게만 제약시키는 반면, PPO는 환자가 네트워크에없는 의사를 이용할 수있게합니다. HMO는 환자가 자신의 네트워크에 있지 않은 의사 방문, 전문가, 약품 처방 등과 같은 계획에 포함되지 않은 비용 지출을 요구합니다. 피보험자가 제공하는 서비스가 보상 대상이 아닌 경우 PPO는 상환 금액의 일정액을 제공합니다 계획 아래. PPO는 비교적 비싸지 만 HMO는 저렴합니다.

HMO

PPO

의지

건강 관리 조직

기본 제공 업체 조직

정의

HMO는 환자 및 의사 네트워크를 만들고 유지합니다. HMO는 관리 진료를 선불 방식으로 처리합니다.

PPO는 환자와 의사 네트워크를 만듭니다. PPO를 통해 환자는 무료로 네트워크 아래 의사 또는 전문가를 방문 할 수 있으며, 네트워크 외부 의사를 방문하는 경우 회사에서 부분적으로 비용을 지불하게됩니다.

실행 방법

HMO 계획에 따르면, 환자는 환자의 모든 의학적 필요를 돌보는 개인 치료 의사를 선택해야합니다. 환자의 전문의를 소개하거나 특수 검사를 실시해야합니다.

PPO 네트워크 하에서 환자는 무료로 계획하에있는 의사 또는 의사를 방문 할 수 있습니다. 환자는 또한 네트워크 아래에 있지 않은 의사를 방문 할 수있는 자유가 있으며 단지 비용의 일부만 부담해야하며 나머지는 계획의 적용을받습니다.

회로망

의사, 환자, 전문가 및 시험 센터의 엄격한 네트워크가 유지됩니다.

의사, 전문가 및 테스트 센터를위한 네트워크가 만들어 지지만 환자는 네트워크가 아닌 다른 곳을 자유롭게 방문 할 수 있습니다.

주치의 (PCP)

HMO는 환자의 모든 의료 필요를 돌보는 일차 진료 의사를 요구합니다.

PPO는 주치의를 필요로하지 않습니다. 환자는 네트워크에서 또는 네트워크에서 의사를 자유롭게 선택할 수 있습니다.

전문가

환자는 네트워크에있는 전문가를 방문하기 위해 PCP로부터 추천을 받아야합니다.

환자는 추천을 요구하지 않으며 원하는 의사 / 전문가를 방문 할 수 있습니다.

보험 청구

환자가 아닌 제공자가 보험 회사에 청구서를 제출해야 환급받을 수 있습니다.

환자가 네트워크의 제공자를 방문하면 아니오를 누릅니다. 그러나 환자가 네트워크 외부의 의사를 방문하면 전체 청구서를 지불 한 다음 회사에 청구하여 부분 환급을 받아야합니다.

지불 (서비스 중 네트워크)

환자는 공동 지불금과 계획에 포함되지 않은 특정 절차 나 처방전 만 지불하면됩니다.

환자는 공동 지불 또는 서비스에 대한 연간 공제 금액에 대해서만 책임을집니다.

지불 (네트워크 외부 서비스)

환자는 네트워크에 속하지 않은 지불 의사에게 전적인 책임을집니다.

환자는 네트워크가 아닌 의사 나 서비스 비용 지불에 부분적으로 만 책임이 있습니다.

처방전

대부분의 경우, 처방약은 HMO 보험으로 보상됩니다. 그러나 특정 계획에는 처방전이나 특정 처방전이 포함되지 않을 수도 있습니다.

대부분의 경우, 처방전은 PPO 보험으로 보상됩니다. 다시 보상 범위는 환자가 선택한 계획에 따라 다릅니다.

상환

계획에 따른 환자에게는 상환을 사용할 수 없습니다.

네트워크 서비스를 벗어난 환자에게는 상환이 가능합니다.

의료 문제를 다룹니다.

사무실 방문, 예방 접종, 건강 검진 및 신체 검사와 같은 대부분 기본 의료 및 예방 진료.

사무실 방문, 예방 접종, 건강 검진, 건강 검진 및 전문 서비스와 같은 대부분 기본 의료 및 예방 진료.

응급 처치

HMO는 보상 범위 외부에서 응급 처치를위한 절차가 정의되어 있으므로 적합하지 않습니다.

응급 치료도 포함됩니다.

적응성

계획과 의사가보다 엄격하고 제한적입니다.

계획 및 의료 정책을보다 융통성있게 수행합니다.

비용

조금 비싸다.

의사 / 의료 종사자 지불 계획

의사 / 의료 종사자는 환자가 서비스를 제공하든 아니든 상관없이 매년 지급됩니다.

의사 / 의료 종사자는 방문 당 지불 방식으로 지불됩니다. 따라서 환자는 의사를 방문해야합니다.

피보호자

대기업 및 중소기업

대형 소매 고객

단점

이 계획하에있는 의사는 환자에게 부주의하게 될 수 있습니다.

이 계획에 따른 의사는 보험 회사에서 더 많은 돈을 얻기 위해 환자가 여러 번 방문하여 검사를 시행하도록 요구할 수 있습니다.

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